Клинические результаты применения внутритканевого чрескожного электролиза с ультразвуковым наведением (EPI®) и эксцентрических упражнений в лечении пателлярной тендинопатии

Tilda Publishing

Скачать PDF

Скачать оригинал

Скачать WORD

Внутритканевый Чрескожный Электролиз (EPI®) - это метод физиотерапии, разработанный доктором Хосе Мануэлем Санчисом Ибаньесом (Барселона, Испания) в целях восстановления и усиления биологических механизмов заживления мягких тканей в различных условиях. Метод постоянно развивается и совершенствуется сотрудниками научно-исследовательского отдела EPI Advanced Medicine®.

Метод EPI® стал неотъемлемым и эффективным инструментом в таких областях знаний, как Спортивная Физиотерапия, Нервно-Мышечно-Скелетная Физиотерапия, Физиотерапия в Ортопедии и Травматология и Физиотерапия в Акушерстве и Урогинекологии.

Метод EPI® заключается в воздействии специально разработанным контролируемым постоянным током с ультразвуковым наведением, который вызывает электрохимические реакции, локализованные в пораженной области обрабатываемой ткани. Основной целью является создание нетепловой электролитической аблации, вызывающей строго контролируемую воспалительную реакцию. Метод EPI® активирует клеточные механизмы, участвующие в фагоцитозе и восстановлении/регенерации затронутых тканей, тем самым достигая лучших возможных результатов в лечении травм сухожилий, мышц, связок и заживлении шрамов.

Исследование

Цель: Изучить результаты применения внутритканевого чрескожного электролиза с ультразвуковым наведением (EPI®) и эксцентрических упражнений в лечении пателлярной тендинопатииво время последующих длительных наблюдений.

Методы: Состояние 40 пациентов с тендинопатией коленных суставов оценивалось в течение 10-летнего периода наблюдений. Боль и функции были оценены перед лечением, через 3 месяца и через 2, 5 и 10 лет, используя оценку Victorian Institute of Sport Assessment–Patella (VISA-P), оценку по Tegner и классификацию по Blazina. Кроме того, согласно оценке VISA-P, на начальной стадии пациенты были разделены на Группу 1 (<50 баллов) и Группу 2 (≥50 баллов). 21 пациент был помещён в Группу 1 и 19 пациентов - в Группу 2. Удовлетворенность пациентов была измерена в соответствии с оценкой по Roles-Maudsley.

Результаты: Балл оценки VISA-P был повсеместно улучшен на 41.2 (p<0.01) в среднем после 4.1 процедуры. В Группе 1 балл VISA-P был улучшен с 33.1 ± 13 до 78.9 ± 14.4 через 3 месяца, и до 88.8 ± 10.1 через 10 лет последующих наблюдений (p< 0.001). В Группе 2 балл VISA-P был улучшен с 69.3 ± 10.5 до 84.9 ± 9 через 3 месяца, и до 96.0 ± 4.3 через 10 лет последующих наблюдений (p< 0.001). Через 10 лет 91.2% пациентов получили >80 баллов по оценке VISA-P. Был восстановлен изначальный уровень активности по оценке Tegner (80% пациентов) или уровень, не более чем на один ниже (20% пациентов), и 97.5% пациентов были удовлетворены процедурой.

Заключение: Лечение пателлярной тендинопатии методом EPI® с УЗ-наведением и эксцентрическими упражнениями привело к значительным улучшениям в функции коленного сустава и быстрому возвращению к изначальному уровню активности после нескольких сеансов. Процедура доказала свою безопасность и долгосрочное отсутствие рецидивов.

Степень достоверности: Терапевтическое исследование, Степень IV.

Ключевые слова: Внутритканевый чрескожный электролиз, EPI, Эксцентические упражнения.

Введение

Пателлярная тендинопатия или "колено прыгуна" это распространенное заболевание, которое чаще всего затрагивает основание сухожилия на нижнем полюсе надколенника. Изначально понимаемое как воспалительное заболевание, на сегодняшний день оно определяется как дегенеративный процесс, вызванный присутствием миксоидной дегенерации, разрушением коллагеновых волокон и признаками гипоксии в теноцитах и резидентных макрофагах.

Общая распространенность пателлярной тендинопатии составляет около 14% среди спортсменов, и может достигать 40% среди самых опытных атлетов. Чрезмерная нагрузка на сухожилия в спорте, предполагающем бег, прыжки или резкие изменения направления движения, считается основным фактором риска в развитии данного заболевания.

Сегодняшние методы лечения включают эксцентрические упражнения, открытую или артроскопическую хирургию, ударно-волновую терапию, эхо-контролируемое склерозирование, нестероидные и противовоспалительные препараты, инъекции обогащенной тромбоцитами плазмы и апротинин. Эти исследования также предполагают что, в целом, пациенты с худшим функциональным состоянием перед лечением достигали низших конечных результатов. Однако, по причине ограниченных научно-обоснованных видов терапии, всё ещё присутствуют разногласия касательно реальной эффективности этих методов лечения.

Внутритканевый чрескожный электролиз (EPI®)это новаторский метод с ультразвуковым наведением. Он вызывает нетермальную электрохимическую абляцию при помощи электроосмотического тока непосредственно в клиническом очаге дегенерации. EPI® вызывает органическую реакцию, ведущую к строго локализованному воспалению исключительно в области воздействия, которое ведет к быстрой регенерации поврежденного сухожилия.

Настоящее исследование предоставляет первый анализ результатов EPI® в лечении пателлярной тендинопатии с последующими 10-летними наблюдениями. Учитывая отсутствие эффективных методов лечения пателлярной тендинопатии, данное исследование может быть клинически применимо.

Целью данного исследования было изучение результатов применения метода EPI® с УЗ-наведением с точки зрения боли, функционирования и возвращения к исходному уровню активности среди пациентов с пателлярной тендинопатией. Средний срок наблюдения в 10 лет обеспечивает информацией о безопасности и вероятности рецидива. Основной гипотезой было то, что метод EPI® с УЗ-наведением быстро улучшит результат лечения среди пациентов с пателлярной тендинопатией, и что улучшения продержатся длительный период времени. Второй гипотезой было то, что положительные исходы должны быть получены независимо от изначальной степени нарушений функций. Было также выдвинуто предположение, что пациенты должны быть восстановлены до степени активности, предшествующего травме.

Материалы и методы

С января 2002 г. по октябрь 2002 г. 41 пациент с пателлярной тендинопатией был включен в исследование. Были зафиксированы демографические данные и информация о пациентах (возраст, пол, поврежденная и ведущая сторона тела, вид спорта и уровень активности).

Критериями включения были история болей в коленном сухожилии, болезненные ощущения при ощупывании, функциональные ограничения, напрямую связанные с изучаемым сухожилием и сонографическое подтверждение дегенерации сухожилия. Травма сухожилия на нижнем полюсе надколенника была сочтена необходимостью. Другие критерии включения так же включали в себя минимум 4 недели симптомов и возраст <60 лет. Критериями исключения были боль в проксимальном полюсе надколенника (часто возникающей при "колене прыгуна"), хроническая суставная болезнь, сопутствующая патология колена, противопоказания к применению методу EPI® и сопутствующее применение определенных препаратов (как минимум в течение 2 недель до начала лечения). Критерии включения и исключения обобщены в Таблице 1.

Ультразвуковое обследование

Все пациенты прошли через исчерпывающее эхо-обследование сухожилия и смежных структур с использованием монохромной эходопплерографии (Рис.1) высокого разрешения и линейного широкополосного зонда (6-15 МГц). Травмированное и противоположное колени были исследованы у всех

пациентов. Эффективность УЗ для получения достоверного диагноза была доказана в более ранних исследованиях.

Протокол процедуры внутритканевого чрескожного электролиза (EPI®)

Метод EPI® был применен с использованием специально разработанного (Директива 93/42/EEC) устройства (EPI Advanced Medicine, Барселона, Испания), которое производит модулированный гальванический ток с помощью отрицательного электроосмотического потока. Оно применяется с использованием модифицированного электрохирургического скальпеля, который использует акупунктурные иглы (0.3 мм в диаметре) различной длины. Интенсивность может быть настроена путем изменения продолжительности применения или силы тока устройства. В то же время, полярность устройства фиксирована (т.е. используется только катодный поток). Во время процедуры, выполняемой тем же опытным оператором, пациенты находятся в лежачем положении во избежание потенциального возникновения вагальной реакции.

Изопропиловый спирт был использован для подготовки кожи, несмотря на бактериостатическое действие системы EPI®. Применение повидон-йода удалось избежать для предотвращения эффекта татуирования электроосмотическим потоком. Наконец, производилось три точных УЗ-направленных укола притоке в 3 мА (Рис.2) до достижения полной санации обрабатываемой поверхности. Степень санации определялась при помощи сонографии. После первого применения EPI® пациенты были подвергнуты сеансам EPI® каждые 2 недели и 2 еженедельных сеанса эксцентрических упражнений, используя изоинерционный тренажер для жима ногами (YoYo™ Technology AB, Стокгольм, Швеция). Эксцентрические упражнения исполнялись в форме трёх подходов по 10 повторений дважды в неделю с целью достичь зрелости коллагеновых волокон. Концентрическая фаза каждого повторения выполнялась в полной мере, в то время как в эксцентрической фазе угол сгибания колена пораженной конечности был ограничен 60°.

Пациенты посетили до 10 сеансов лечения методом EPI® с УЗ-наведением. Лечение прекращалось, если пациенты избавлялись от симптомов, или отсутствовали улучшения с точки зрения боли или функций после указанных 10 сеансов.

Рисунок 1. Цветная эходопплерография пателлярной тендинопатии высокого разрешения. а Продольный и b Поперечный срезы затронутого сухожилия, показывающие высокую степень неоваскуляризации перед лечением методом EPI®. У того же пациента 3 месяца спустя после начала процедур EPI® было выявлено существенное снижение васкуляризации надколенного сухожилия, явно заметное на продольном (c) и поперечном (d) срезах

Рисунок 2. Процедура внутритканевого чрескожного электролиза (EPI®). Игла толщиной 0.3 мм (Обозначена звездочкой) управляется при помощи монохромной ультразвуковой эхографии высокого разрешения с целью пункции травмированного участка сухожилия.

Оценка лечения.

Все пациенты были оценены перед лечением, после его завершения (через три месяца) и по прошествии 2-, 5- и 10-летнего периода.

Главной оценкой результата было функционирование колена по оценке Victorian Institute of Sport Assessment–Patella (VISA-P), специально утвержденной анкете для определения степени боли, функции колена и способности пациентов с пателлярной тендинопатией участвовать в спорте. Оценка VISA-Pварьируется от максимальных 100 баллов при отсутствии симптомов у пациента до теоретического минимума в 0 баллов. Авторы оценки указывают, что результат между 80 и 100 баллами может быть рассмотрен как оптимальный. Функциональная оценка затем была проведена при помощи классификации по Blazina. Данная классификация распределяет пациентов с симптомами как находящихся в фазе I(боль только после активности), фазе II(дискомфорт во время активности), фазе III(боль во время активности, которая препятствует участию в ней), или фазе IV(полный разрыв сухожилия). Также была использована оценка по Tegner для определения влияния лечения с точки зрения возвращения к исходному уровню спортивной активности. Все письменные анкеты были лично заполнены каждым пациентом перед лечением, по его завершению (через 3 месяца) и по прошествии 2 лет. Анкеты, соответствующие 5- и 10-летним периодам наблюдения были заполнены во время телефонного разговора. Удовлетворенность пациентов была измерена в соответствии с оценкой по Roles-Maudsley. По этой оценке, пациенты классифицируются как на Отличном (боли отсутствуют, полноценные движения и полноценная активность), Хорошем(редкий дискомфорт, полноценные движения и полноценная активность), Умеренном(некоторые дискомфорт после продолжительной активности) или Плохом уровнях (боли ограничивают активность).

Все пациенты, исходно получившие <50 баллов по оценке VISA-P, были определены в Группу 1, тогда как все остальные пациенты, получившие 50 и более баллов, были определены в Группу 2. Такая классификация позволила предоставить результаты при различной тяжести пателлярной тендинопатии: в большей (<50 по VISA-P) или меньшей степени (>50 по VISA-P).

Комитет по этике клинических исследований университета ICATME (Institut Universitari Dexeus, University of Barselona) одобрил исследование (09/06/0049). Все пациенты подписали добровольное согласие на участие, а также на оценку и публикацию результатов.

Статистический анализ

Категориальные переменные представлены в виде количества случаев и в процентах. Непрерывные переменные представлены в виде среднего значения ± стандартное отклонение. Отношения между категориальными переменными были описаны таблицами сопряженности, и статистический вывод был изучен с использованием критерия хи-квадрат или точного теста Фишера. Отношение между оценкой VISA-P и дихотомическими переменными было определено с использованием критерия Манна-Уитни, показав значение медианы. Дисперсионный анализ (ANOVA) был использован для сравнения изменений между группами. Статистическая значимость была установлена на 0.05 с обеих сторон. Статистический анализ был произведен с использованием SPSS 19 (SPSS Inc., Чикаго, Иллинойс, США).

Результаты

С одним пациентом была утрачена связь во время первого 3-месячного периода наблюдений. Оставшиеся 40 пациентов были доступны для 3-месячной и 2-летней оценок. На 5-летней оценке были потеряны еще 3 пациента (37 пациентов доступно, 90.2% случаев), и еще 3 пациента были потеряны на 10-летней оценке (34 пациента доступно, 82.9% случаев).

Описание пациентов

Двадцать один пациент (52.5%) был включен в Группу 1, остальные 19 (47.5%) – в группу 2. Обе группы были сопоставимы с точки зрения возраста, пола и оценке исходной функциональности (Таблица 2). Вовлеченность в спорт описана в Таблице 3. Никаких зависимостей между травмированным сухожилием и ведущей конечностью, типом спорта, возрастом и полом пациента, и оценками VISA-P после лечения обнаружено не было.

Средняя продолжительность симптомов до лечения составляла 69.4 ± 65.6 недель (диапазон: 4-288 недель). Атлеты не занимались спортивной активностью по причине пателлярной тендинопатии в среднем 40.6 ± 50.9 недель (диапазон: 0-192 недель). Продолжительность лечения составила в среднем 7.5 ± 2.6 недель

(диапазон: 1-10 недель), и пациентам в среднем потребовалось 4.1 ± 2.6 процедур EPI® (диапазон: 1-10). По классификации Blazina, один пациент (2.5%) изначально был в фазе, 7 пациентов (17.5%) – в фазе II, и оставшиеся 32 пациента (80%) – в фазе III. На оценке по прошествии 3 месяцев, после завершения всех процедур, 5 пациентов (12.5%) были классифицированы как находящиеся в фазе I и 6 пациентов (15%) – в фазе II. Остальные 30 пациентов (72.5%) были сочтены полностью излеченными (ниже фазы I по Blazina). На 2-летней оценке 31 пациент (77.5%) не проявил симптомов (ниже фазы I по Blazina) и девять (22.5%) были в фазе I. Анализ пациентов с использованием классификации по Blazina оставался неизменным на протяжении всего последующего периода наблюдения.

Рисунок 3. Линейная диаграмма среднего значения оценки по VISA-P для Группы 1, Группы 2 и всех пациентов (Общее) перед лечением (Исходное), по истечении 3 месяцев, 2, 5 и 10 лет.

Клинические результаты с течением времени

Оценки поVISA-P (Рис.3) и Tegner перед лечением, по прошествии 3 месяцев и после 2, 5 и 10 лет наблюдений обобщены в Таблице 4. Группа 1 улучшила результат на 45.8 баллов (p< 0.001) через 3 месяца, получив среднюю оценку VISA-P в 78.9 ± 14.4 балла. В группе 2 среднее улучшение по VISA-P составило 15.6 баллов через 3 месяца (p< 0.001). Уровень по Tegner не опустился по прошествии 10-летнего периода, и никаких изменений между промежуточными оценками также обнаружено не было.

Согласно оценке по Roles-Maudsley, удовлетворение пациента через 3 месяца было на уровне Отлично в 32 случаях (80%), Хорошо – в семи случаях (17.5%) и Умеренно – в одном случае (2.5%). Эти значения сохранились на протяжении всего периода исследования без значительных отклонений. Ни о каких рецидивах, неблагоприятных эпизодах или применении каких-либо дополнительных методов терапии на протяжении 10 лет наблюдений сообщено не было.

Во время 3-месячной оценки 32 (80%) пациента восстановили свой исходный уровень активности согласно оценке по шкале Tegner. У восьми пациентов (20%) зарегистрировано понижение на один уровень по вышеупомянутой шкале. Эти значения оставались неизменными на протяжении всего времени исследования.

Обсуждения

Было доказано, что лечение методом EPI® в комбинации с эксцентрическими упражнениями эффективно избавляет от симптомов пателлярной тендинопатии быстро и стабильно как минимум на 10 лет. Это подтверждает основную гипотезу. Улучшения среди пациентов с различной степенью тяжести по исходной оценке VISA-P были достигнуты одинаково с точки зрения симптоматологии, функции колена и возвращения к спортивной активности, что также согласуется со второй гипотезой. Результаты, полученные в первом исследовании, сообщающем о клиническом использовании EPI®, поддерживают его. Эффекты метода основаны на локальной и нетермальной электрохимической терапии, вызывающей локализованную кратковременную воспалительную реакцию посредством электролитической реакции, вызванной электроосмотическим потоком. Вследствие этого вызывается органическая реакция, ведущая к регенерации травмированного сухожилия.

Консервативные методы традиционно рассматривались как основной способ лечения тендинопатии. Использовалось множество различных методов, такие как изменение вида активности, эксцентрические

физические упражнения, фиксирующие ремни, холодный и горячий компрессионный массаж и растяжка четырехглавой мышцы бедра, подколенного и надколенного сухожилий. Несмотря на относительно хорошие результаты, достигаемые эксцентрическими программами тренировок, до сих пор не было установлено наиболее эффективного комплекса упражнений, их частота, нагрузка и продолжительность. В то время как Zwerver и др. в недавнем рандомизированном клиническом испытании пришел к выводу, что экстракорпоральная высокоэнергичная ударно-волновая терапия во время соревнований не приносит никаких положительных результатов, Rompe и др. сообщили, что по прошествии 4 месяцев исключительно эксцентрические нагрузки были менее эффективны по сравнению с совмещением эксцентрических нагрузок с повторяющейся низкоэнергичной ударно-волновой терапии. Низкоинтенсивный ультразвук также не считается надежным методом лечения пателлярной тендинопатии.

Были предложены различные методы инъекционного лечения пателлярной тендинопатии. В то время как ряд исследований эффектов иглоукалывания, аутологичного переливания крови и высокообъемный тренинг выдвигались как предоставляющие функциональные улучшения, применение стероидов приводило к рецидиву симптомов по прошествии нескольких месяцев, не говоря об их вредоносном эффекте на сухожилия. Недавние исследования обнаружили несколько лучшие результаты после лечения инъекциями насыщенной тромбоцитами плазмы в совокупности с эксцентрическими тренировками по сравнению с только эксцентрическими тренировками в кратковременных исследованиях. Некоторые авторы сообщали о спаде болей после склерозирующих инъекций полизоканола, но недавние исследование показали противоречивые результаты. Hoksrud и др. опубликовали результаты эхо-контролируемого склерозирования на 29 пациентах с 44-месячным наблюдением и на 101 пациенте с 24-месячным наблюдением. Пациентам потребовалось несколько инъекций на протяжении 8-месячного лечения, и лишь умеренные улучшения функции колена были выявлены. Треть пациентов получила оценку VISA-P<50 баллов, и только незначительная часть пациентов была полностью излечена. С другой стороны, во время настоящего исследования, содержащего кратковременные и долговременные исходы, даже пациенты с низшей оценкой по VISA-P (<50 баллов) продемонстрировали улучшение до приблизительно 80 баллов через 3 месяца и до приблизительно 90 баллов по прошествии 10 лет. Данные конечные результаты были сравнимы с пациентами с высшей оценкой по VISA-P перед лечением. Это особенно актуально, поскольку профессиональные спортсмены из этой группы начали с низкой оценкой по VISA-P, и, несмотря на это, показали выдающиеся результаты. В общем и целом, 80% (n = 32) подвергнутых лечению пациентов вернулись на исходный уровень спортивной активности в течение 3 месяцев, а оставшиеся 8 пациентов понизили уровень активности всего на одну ступень по оценке Tegner.

Касательно хирургического лечения пателлярной тендинопатии, некоторые открытые и артроскопические методы также были рекомендованы, когда консервативные методы не приводили к желаемым результатам. Однако, хирургия обычно ведет к непредсказуемым и непостоянным результатам, которые зачастую не более эффективны, чем программы изолированных эксцентрических упражнений, что не позволяет атлетам продолжать заниматься спортом на том же уровне, по крайней мере в течение первого года лечения.

Основным достоинством настоящего исследования является то, что, насколько нам известно, это первое исследование, сообщающее о методе терапии пателлярной тендинопатии на протяжении 10 лет. Незначительное количество пациентов было утеряно в течение настолько длительного периода наблюдений. Кроме того, это также первое исследование, сообщающее о клиническом результате с использованием метода EPI® для лечения тендинопатии после долгосрочного наблюдения. Многообещающие результаты, достигнутые с помощью процедуры EPI®, показали выдающиеся функциональные результаты, определенные оценкой VISA-P, а также с помощью классификации по Blazina, у приблизительно 80% пациентов по прошествии 3 месяцев, и у более чем 90 % через 10 лет. Метод так же поспособствовал полному восстановлению к исходному уровню активности у большинства пациентов. Это улучшение с использованием EPI® в лечении пателлярной тендинопатии было достигнуто за короткий промежуток времени (в среднем 7.5 недель) и за малое количество сеансов лечения (в среднем 4.1 сеанса EPI®).

Помимо малого размера выборки, один из наиболее значимых недостатков настоящего исследования это отсутствие контрольной группы. Сравнение с плацебо-контролируемой группой пациентов привело бы к значительно более сильным выводам. Однако, большинство наших пациентов были профессиональными или полупрофессиональными спортсменами, предложенными другими докторами после безуспешной консервативной терапии. Крайне маловероятно, что такого рода пациенты согласились бы на достаточно длительный плацебо-контролируемый эксперимент. Другим недостатком может быть то, что сочетание лечения с эксцентрическими упражнениями положительно повлияло на результаты применения метода EPI®. И хотя логично предположить, что это могло повлиять на результаты во время первых месяцев наблюдения, не похоже, чтобы это могло как-то повлиять на долгосрочные результаты. Несмотря на вышеупомянутые ограничения, данное исследование предоставляет первый анализ метода EPI® лечения пателлярной тендинопатии с многообещающими результатами на протяжении длительного периода времени.

Клиническая актуальность предоставленных результатов заключается в том, что метод EPI® привнес значительные улучшения в избавление от болей и восстановление функций по сравнению с известными на данный момент методами и предоставил приемлемый вариант лечения пателлярной тендинопатии.

Заключение

Лечение пателлярной тендинопатии с помощью метода EPI® с УЗ-наведением и эксцентрических упражнений привело к значительным улучшениям в функции колена и быстрому возвращению к исходному уровню активности после нескольких сеансов. Процедура доказала свою безопасность и долгосрочное отсутствие рецидивов.

Ссылки

1. Andres BM, Murrell GA (2008) Treatment of tendinopathy: whatworks, what does not, and what is on the horizon. Clin OrthopRelat Res 466:1539–1554

2. Bahr R, Fossan B, Loken S, Engebretsen L (2006) Surgicaltreatment compared with eccentric training for patellar tendinopathy(jumper's knee): a randomized, controlled trial. J Bone JtSurg Am 88:1689–1698

3. Cannell LJ, Taunton JE, Clement DB, Smith C, Khan KM (2001)A randomised clinical trial of the efficacy of drop squats or legextension/leg curl exercises to treat clinically diagnosed jumper'sknee in athletes: pilot study. Br J Sports Med 35:60–64

4. Coleman BD, Khan KM, Maffulli N, Cook JL, Wark JD (2000)Studies of surgical outcome after patellar tendinopathy: clinicalsignificance of methodological deficiencies and guidelines forfuture studies. Victorian Institute of Sport Tendon Study Group.Scand J Med Sci Sports 10:2–11

5. Coleman BD, Khan KM, Kiss ZS, Bartlett J, Young DA, WarkJD (2000) Open and arthroscopic patellar tenotomy for chronicpatellar tendinopathy: a retrospective outcome study, VictorianInstitute of Sport Tendon Study Group. Am J Sports Med28:183–190

6. Coombes BK, Bisset L, Vicenzino B (2010) Efficacy and safetyof corticosteroid injections and other injections for managementof tendinopathy: a systematic review of randomised controlledtrials. Lancet 376:1751–1767

7. Filardo G, Kon E, Della Villa S, Vincentelli F, Fornasari PM,Marcacci M (2010) Use of platelet-rich plasma for the treatmentof refractory jumper's knee. Int Orthop 34:909–9158. Fredberg U, Bolvig L, Andersen NT (2008) Prophylactic trainingin asymptomatic soccer players with ultrasonographic abnormalitiesin Achilles and patellar tendons: the Danish SuperLeague Study. Am J Sports Med 36:451–460

9. Hernandez-Sanchez S, Hidalgo MD, Gomez A (2011) Crossculturaladaptation of VISA-P score for patellar tendinopathy inSpanish population. J Orthop Sports Phys Ther 41:581–59110. Hoksrud A, Ohberg L, Alfredson H, Bahr R (2006) Ultrasoundguidedsclerosis of neovessels in painful chronic patellar tendinopathy:a randomized controlled trial. Am J Sports Med34:1738–1746

11. Hoksrud A, Ohberg L, Alfredson H, Bahr R (2008) ColorDoppler ultrasound findings in patellar tendinopathy (jumper'sknee). Am J Sports Med 36:1813–182012. Hoksrud A, Bahr R (2011) Ultrasound-guided sclerosing treatmentin patients with patellar tendinopathy (jumper's knee).44-Month follow-up. Am J Sports Med 39:2377–2380

13. Hoksrud A, Torgalsen T, Harstad H, Haugen S, Andersen TE,Risberg MA, Bahr R (2012) Ultrasound-guided sclerosis ofneovessels in patellar tendinopathy: a prospective study of 101patients. Am J Sports Med 40:542–547

14. Khanna A, Nelmes RT, Gougoulias N, Maffulli N, Gray J (2009)The effects of LIPUS on soft-tissue healing: a review of literature.Br Med Bull 89:169–182

15. Larsson ME, Ka¨ll I, Nilsson-Helander K (2012) Treatment ofpatellar tendinopathy—a systematic review of randomized controlledtrials. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 20:1632–1646

16. Lian OB, Engebretsen L, Bahr R (2005) Prevalence of jumper'sknee among elite athletes from different sports: a cross-sectionalstudy. Am J Sports Med 33:561–567

17. Maffulli N, Khan KM, Puddu G (1998) Overuse tendon conditions:time to change a confusing terminology. Arthroscopy14:840–843

18. Malliaras P, Barton CJ, Reeves ND, Langberg H (2013) Achillesand patellar tendinopathy loading programmes: a systematicreview comparing clinical outcomes and identifying potentialmechanisms for effectiveness. Sports Med 43:267–286

19. Panni AS, Tartarone M, Mafulli N (2000) Patellar tendinopathyin athletes. Outcome of nonoperative and operative management.Am J Sports Med 28:392–397

20. Pascarella A, Alam M, Pascarella F, Latte C, Giuseppe Di SalvatoreM, Maffulli N (2011) Arthroscopic management ofchronic patellar tendinopathy. Am J Sports Med 39:1975–1983

21. Popp JE, Yu JS, Kaeding CC (1997) Recalcitrant patellar tendinitis:magnetic resonance imaging, histological evaluation, andsurgical treatment. Am J Sports Med 25:218–222

22. Roels J, Martens M, Mulier JC, Burssens A (1978) Patellar tendinitis(jumper's knee). Am J Sports Med 6:362–368

23. Roles N, Maudsley R (1972) Radial tunnel syndrome. Resistanttennis elbow as a nerve entrapment. J Bone Jt Surg 54-B:499–508

24. Romero-Rodriguez D, Gual G, Tesch PA (2011) Efficacy of aninertial resistance training paradigm in the treatment of patellartendinopathy in athletes: a case-series study. Phys Ther Sport12:43–48

25. Rompe JD, Furia J, Maffulli N (2009) Eccentric loading versuseccentric loading plus shock-wave treatment for midportionachilles tendinopathy: a randomized controlled trial. Am J SportsMed 37:463–470

26. Sanchez-Iban˜ez JM (2009) Clinical course in the treatment ofchronic patellar tendinopathy through ultrasound guided intratissuepercutaneous electrolysis (EPI): study of a populationseries of cases in sport [PhD thesis]. Honolulu, USA, AtlanticInternational University

27. Santander J, Zarba E, Iraporda H, Puleo S (2012) Can arthroscopicallyassisted treatment of chronic patellar tendinopathy reduce painand restore function? Clin Orthop Relat Res 470:993–997

28. Silbernagel KG, Brorsson A, Lundberg M (2011) The majority ofpatients with Achilles tendinopathy recover fully when treatedwith exercise alone: a 5-year follow-up. Am J Sports Med39:607–613

29. Steunebrink M, Zwerver J, Brandsema R, Groenenboom P, vanden Akker-Scheek I, Weir A (2013) Topical glyceryl trinitratetreatment of chronic patellar tendinopathy: a randomised, doubleblind,placebo-controlled clinical trial. Br J Sports Med 47:34–39

30. Taylor DW, Petrera M, Hendry M, Theodoropoulos JS (2011) Asystematic review of the use of platelet-rich plasma in sportsmedicine as a new treatment for tendon and ligament injuries.Clin J Sport Med 21:344–352

31. Tous-Fajardo J, Maldonado RA, Quintana JM, Pozzo M, TeschPA (2006) The flywheel leg-curl machine: offering eccentricoverload for hamstring development. Int J Sports Physiol Perform1:293–298

32. van Ark M, Zwerver J, van den Akker-Scheek I (2011) Injectiontreatments for patellar tendinopathy. Br J. Sport Med45:1068–1076

33. van Sterkenburg MN, de Jonge MC, Sierevelt IN, van Dijk CN(2010) Less promising results with sclerosing ethoxysclerolinjections for midportion achilles tendinopathy: a retrospectivestudy. Am J Sports Med 38:2226–2232

34. Visentini PJ, Khan KM, Cook JL, Kiss ZS, Harcourt PR, WarkJD (1998) The VISA score: an index of severity of symptoms inpatients with jumper's knee (patellar tendinosis). VictorianInstitute of Sport Tendon Study Group. J Sci Med Sport 1:22–28

35. Warden SJ, Metcalf BR, Kiss ZS, Cook JL, Purdam CR, BennellKL, Crossley KM (2008) Low-intensity pulsed ultrasound forchronic patellar tendinopathy: a randomized, double-blind, placebo-controlledtrial. Rheumatology (Oxford) 47:467–471

36. Warden SJ, Kiss ZS, Malara FA, Ooi AB, Cook JL, Crossley KM(2007) Comparative accuracy of magnetic resonance imaging andultrasonography in confirming clinically diagnosed patellar tendinopathy.Am J Sports Med 35:427–436

37. Zwerver J, Hartgens F, Verhagen E, van der Worp H, van denAkker-Scheek I, Diercks RL (2011) No effect of extracorporealshockwave therapy on patellar tendinopathy in jumping athletesduring the competitive season: a randomized clinical trial. Am JSports Med 39:1191–1199